Gesundheitsindustrie: Kommerzialisierung medizinischer Leistungen

Nadja Rakowitz

Bis auf die Knochen

Die Kommerzialisierung medizinischer Leistungen zwingt die Krankenhäuser in einen grotesken Wettbewerb – auf Kosten der Patienten.

Wir erinnern uns: In der von Mythen und Interessen geprägten Diskussion um die zukünftige Finanzierbarkeit des deutschen Gesundheitssystems hatte der 23jährige Bundesvorsitzende der Jungen Union, Philipp Mißfelder, im Jahr 2003 vorgeschlagen, 85jährigen Kassenleistungen wie künstliche Hüften und Zahnprothesen zu streichen. Ein zum Teil sehr heuchlerischer Sturm der Entrüstung brach über ihn herein – was seinem beruflichen Weiterkommen nicht schadete. Daß solche Überlegungen zur Rationierung die notwendige Konsequenz eines unter das Kapital reell subsumierten Gesundheitswesens sind, ist ein wichtiges und berechtigtes Motiv linker Kritik an den aktuellen Entwicklungen auf dem Gesundheitsmarkt.

Ein anderer Effekt der Kommerzialisierung des Gesundheitswesens bleibt in der linken Kritik jedoch bisweilen unterbelichtet: die Tendenz, aus ökonomischen Gründen mehr zu tun als medizinisch nötig. Im Jahr 2010 stellte die Barmer GEK in ihrem Krankenhausreport fest, daß die Fallzahlen der Hüftoperationen seit 2003 – altersbereinigt – um neun Prozent, die der Knieoperationen um rund 43 Prozent gestiegen sind. Die Frage müsse erlaubt sein, so die dazugehörige Pressemeldung, »ob durch zu breite Indikationsstellung bereits eine Tendenz zur Überversorgung bestehe«.

Zu ähnlichen Schlüssen kommt der Vorstandsvorsitzende des Spitzenverbands der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV), von Stackelberg, als Ergebnis eines Gutachtens des Rheinisch- Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung Essen: »Vieles deutet darauf hin, daß in den Kliniken aufgrund ökonomischer Anreize medizinisch nicht notwendige Leistungen erbracht werden.« Selbst der hessische Sozialminister Grüttner (CDU) stellt fest, daß die aktuelle Krankenhausfinanzierung dazu führe, daß »die Kliniken noch mehr Leistungen produzieren müssen«. Diese Entwicklung, so Grüttner, werde auch durch die Feststellung des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus verdeutlicht, daß nahezu die gesamten Fallzahlsteigerungen der letzten Jahre in Deutschland auf der Zunahme von planbaren Hüft- und Knieoperationen sowie Gallenblasenoperationen und Herzkathetereingriffen beruhen. Der Anästhesist Peter Hoffmann weist in einem kürzlich in »Dr. med. Mabuse« erschienen Artikel darauf hin, daß deutsche Patientinnen und Patienten doppelt so häufig an Knien und Hüften operiert und beinahe viermal häufiger invasiv mit Herzkathetern untersucht wurden als Schweizer. Als Krankenhausarzt weiß er, wovon er spricht, wenn er schlußfolgert: »Niemand mag glauben, daß dieser Anstieg medizinisch tatsächlich notwendig und sinnvoll war.« Statt einer Rationierung von Leistungen sehen wir also zumindest im Krankenhaus eine Ausweitung von Leistungen.

Parallel zu diesen Tendenzen der ja schließlich auch lukrativen Überversorgung wurden in den Krankenhäusern massiv Stellen vor allem in der Pflege abgebaut. Die Gewerkschaft Verdi rechnet vor, daß in den Jahren 1996 bis 2008 insgesamt rund 50.000 Vollzeitstellen in der Krankenhauspflege abgebaut wurden, was einem Minus von 14,2 Prozent oder dem Wegfall jeder siebten Stelle entspricht. Entsprechend der Logik der Fallzahlensteigerung hat sich die Zahl der behandelten Patienten aber kontinuierlich erhöht, was eine ungeheure Arbeitsverdichtung für die verbliebenen Beschäftigten und eine »Produktivitätssteigerung« für das Unternehmen Krankenhaus bedeutet. Ebenfalls parallel dazu gab es einen Privatisierungsschub im deutschen Gesundheitswesen mit dem Ergebnis, daß es inzwischen mehr Krankenhäuser in privater Trägerschaft gibt als in öffentlicher.

Wie hängt das miteinander zusammen? Ende der achtziger und Anfang der neunziger Jahre blieben die Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung immer weiter hinter der allgemeinen wirtschaftlichen Entwicklung zurück. Es stiegen damals zwar nicht die Kosten im Gesundheitswesen gemessen am Bruttosozialprodukt, sondern die Beitragssätze der GKV. Da diese aber als sogenannte Lohnnebenkosten auch in die Rechnung des Arbeitgebers eingehen und – gemäß neoliberaler Angebotstheorie – einen Konkurrenznachteil auf dem Weltmarkt darstellen, bemühte sich die Politik um Kostendämpfung im Gesundheitswesen, statt die Einnahmen der GKV zum Beispiel mit einer Ausweitung des Solidaritätsprinzips durch Erhöhung (oder gar Abschaffung) der Beitragsbemessungsgrenze oder Erweiterung der Beitragsbasis zu stabilisieren.

In diesem Zusammenhang wurde 2004 für den stationären Sektor die Abrechnung nach Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups = DRG) eingeführt, weil der vorher geltende tagesgleiche Pflegesatz falsche Anreize für zu lange Liegezeiten gesetzt und zusammen mit dem Selbstkostendeckungsprinzip (daß nämlich alle Kosten, die angefallen sind, bezahlt wurden) die Kosten in unnötige Höhen getrieben habe. Die DRG folgen nun der entgegengesetzten Logik: Jeder Patient, der ins Krankenhaus kommt, ist ein Fall mit einer bestimmten Diagnose, für die das Krankenhaus eine fixierte Summe Geld bekommt. Zu jeder DRG gehört auch eine bestimmte Verweildauer im Krankenhaus. Bleibt der Patient länger, legt das Krankenhaus drauf, entläßt es den Patienten früher, war er lukrativ.

Insgesamt hat diese Finanzierungslogik zwei Konsequenzen: Sie reizt zur Verkürzung der Verweildauer (so haben sich die Liegezeiten von durchschnittlich 14 Tagen Anfang der neunziger Jahre auf inzwischen etwas mehr als sieben Tage fast halbiert), und sie reizt dazu, möglichst viele Fälle zu produzieren. Gleichzeitig mit der neuen Abrechnungsform, die ähnlich einer Einzelleistungsvergütung funktioniert, wurde eine Marktordnung, also Konkurrenz zwischen den Krankenhäusern eingeführt. Im Wettbewerb unterlegene Krankenhäuser sollten möglichst schließen und auf diese Weise Überkapazitäten abgebaut werden – allerdings nicht gemessen an Bedarfskriterien, sondern nach schlichter betriebswirtschaftlicher Logik.

In den ersten Jahren nach Einführung des DRG-Systems lieferten sich defizitäre Krankenhäuser einen Kostensenkungswettbewerb, vor allem durch Personalabbau. Die Kliniken gerieten dabei in eine zunehmende Kostenklemme, weil ihre Kostensenkungen wiederum zur Absenkung der Fallpauschalen führten und die jeweiligen Bundesregierungen die Steigerung der Krankenhausbudgets strikt auf die minimale Steigerung der Grundlohnrate begrenzten. Es war also marktkonformes Verhalten der Kliniken, unter dem Druck der Dumpinglogik die Fallzahlen zu steigern und möglichst lukrative Fälle an sich zu ziehen. Wir kennen diese Logik aus der ambulanten Medizin. Solange es dort eine Einzelleistungsvergütung gab, also jede Leistung unmittelbar mehr Einkommen für den niedergelassenen Arzt bedeutete, war dies ein Anreiz für den Kleinunternehmer, die Leistungen – auch medizinisch nicht begründete – auszuweiten. Diese Logik wirkte auch noch, als im ambulanten Sektor ein Budgetdeckel eingeführt wurde.

Genau das erleben wir nun in den Krankenhäusern. Die Kliniken konnten trotz des sehr geringen Anstiegs des Preisniveaus die Erlöse zwischen 2005 und 2011 um immerhin 23,1 Prozent steigern. Das ging nur mit einer Fallzahlsteigerung, die diesem Ziel untergeordnet ist. Eines der Mittel, um es zu erreichen, sind zum Beispiel Arbeitsverträge für Ärzte mit leistungsbezogenen Vergütungsanteilen. So beschreibt ein Chirurg in einem Artikel in der »Zeit« ein Angebot der Geschäftsführung: »Am Jahresende würde ich 5.000 Euro bekommen, wenn ich dafür sorgte, daß die Zahl der ›Case-Mix-Punkte‹ in meinem Bereich – der Wirbelsäulenchirurgie – jährlich um zwei Prozent steigt. (Im DRG-System gibt es für jede therapeutische Maßnahme eine bestimmte Punktezahl, aus der sich die Summe errechnet, die das Krankenhaus von der Kasse bekommt.)« Der gefragte Arzt lehnte das Angebot ab, weil er weder die Zahl der Patienten noch ihre Krankheiten oder ihre Therapien beeinflussen könne. Er schätzt aber, daß 80 Prozent der Chef- und Oberärzte in seinem Krankenhaus eine derartige Zielleistungsvereinbarung unterschrieben haben. Das heißt, daß sie jedes Jahr entweder mehr Patienten brauchen oder mehr Diagnosen stellen müssen, die viele Punkte bringen.

Ein solcher Vertrag mag – neben ärztlichen Allmachtsphantasien – auch bei jenem Göttinger Arzt eine Rolle gespielt haben, der wegen Datenmanipulationen bei Transplantationen zur Verantwortung gezogen wurde. Laut »Frankfurter Allgemeiner Sonntagszeitung« (»FAS«) besaß der Chefarzt einen Vertrag mit spezieller Leistungskomponente: Pro Lebertransplantation erhielt er einen Zuschlag von 2.000 Euro. Bei 56 Transplantationen im Jahr 2010 betrug der Bonus immerhin 112.000 Euro. Allerdings hat dieser Arzt keine medizinisch unnötige Operation durchgeführt, sondern die Prioritätenliste manipuliert und damit seinen Patienten und seinem Krankenhaus einen Vorteil verschafft. So erklärt Georg Baum, der Geschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, in der »Taz«: »Transplantationen werden den Kliniken seit 2003 nicht mehr als Gesamtjahresbudget vergütet, … sondern pro Fall.« Werden weniger Organe verpflanzt als vorausgesehen, habe das Folgen für den Sachkostenschlüssel, den Stellenplan und im Zweifel sogar für die Existenz des Zentrums, denn dieses müsse aus Qualitätsgründen eine bestimmte jährliche Mindestanzahl an Transplantationen nachweisen.

Bei gleichzeitigem Sparzwang kann die beschriebene Logik, das heißt der durch sie gesetzte ökonomische Zwang, insgesamt nur auf Kosten der Qualität (und auch der Hygiene) gehen. Immer mehr Patienten werden mit immer weniger Personal abgearbeitet und durchgeschleust. Dies gilt zunächst für alle Krankenhäuser unabhängig von ihrer Trägerschaft. Bei privat geführten Krankenhäusern kommt allerdings noch verschärfend der Druck hinzu, Profit machen zu müssen. Zu welchen Konsequenzen das führt, sehen wir inzwischen in Hessen an der privatisierten Uniklinik Gießen- Marburg (siehe dazu u. a.: »Die Luft wird für den Rhön-Konzern dünn«, »Frankfurter Rundschau« vom 2. März 2012).

In der »Frankfurter Rundschau« faßte der Präsident der Berliner Ärztekammer, Günther Jonitz, die Entwicklungen im Krankenhaus kürzlich so zusammen: »Ein Krankenhaus gefährdet seine Existenz heute stärker, wenn es schlechte wirtschaftliche Leistungen erbringt, als wenn es schlechte Medizin macht. Das ist weder im Sinne der Patienten noch der Ärzte.« Jonitz ist dennoch der Ansicht, daß das System zu verbessern, nicht etwa wieder abzuschaffen sei. Das ist angesichts der immanenten Logik des DRG-Systems nicht plausibel. Man muß hier dem oben erwähnten Arzt Peter Hoffmann zustimmen: »Derzeit glauben wohl noch alle betroffenen Interessensgruppen, das DRG-System würde den stationären Sektor letztlich einigermaßen sinnvoll steuern und die wesentlichsten Interessen aller Beteiligten erfolgreich integrieren. Man kommt aber nicht aus der Sackgasse, indem man schneller rennt. Es hilft nichts, wir müssen umkehren.«

Doch die Sackgasse ist lang. Wie weit man darin rennen kann, läßt sich auch am ambulanten Sektor zeigen: Das Marktvolumen der von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Ende der neunziger Jahre »erfundenen« Selbstzahlerangebote, auch Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) genannt, beträgt inzwischen schätzungsweise 1,5 Milliarden Euro pro Jahr. 28,3 Prozent der Versicherten werden in den Praxen inzwischen IGeL angeboten. Untersuchungen des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information zufolge fehlt aber für die am häufigsten angebotenen (wie zum Beispiel die Augeninnendruckmessung als Glaukomscreening) »eine belastbare Evidenz zum Nutzen«. Sie nutzen, so der Arzt und Journalist der »Süddeutschen Zeitung«, Werner Bartens, nur dem Arzt. Auch hier kann man von einer Überversorgung sprechen – einer Überversorgung mit Leistungen, die größtenteils auch noch unnütz, manchmal sogar schädlich sind. Dies wiederum steht im krassen Gegensatz zu dem Faktum, daß viele nützliche Leistungen, wie zum Beispiel Krankengymnastik oder Massagen kaum noch auf GKV-Rezept zu bekommen sind.

Die Bundesregierung, so die »Berliner Zeitung«, fördert »Marketingseminare, in denen Ärzte lernen, Patienten sogenannte IGeL-Angebote zu verkaufen … Das Bundeswirtschaftsministerium räumte ein, daß derartige Schulungen bezuschußt werden. Grundlage sei die Richtlinie über die ›Förderung unternehmerischen Know-hows‹ für kleine und mittlere Betriebe sowie Freie Berufe, zu denen Ärzte gehören. Gefördert würden auch ›Maßnahmen der Verkaufsoptimierung‹, heißt es in einer Stellungnahme des Ministeriums«.

Konsequenterweise wurden diese Seminare gleich vom Wirtschaftsministerium gefördert. Mit Gesundheit hat all das ja auch wirklich nichts zu tun.

Nadja Rakowitz schrieb in KONKRET 10/06 über die politische Ökonomie des Gesundheitswesens
Konkret 09/12, S. 28